5月6日，自治區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)布2021年第一期曝光典型案例，一批定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保個人，因誘騙輕癥老人住院、過度治療、謊報受傷原因騙保等原因被處理。
1.北海一藥店偽造虛假憑證兌換現(xiàn)金
醫(yī)保部門根據(jù)群眾投訴舉報線索檢查發(fā)現(xiàn)，北海市海城區(qū)百姓人家大藥房存在偽造虛假憑證兌換現(xiàn)金、擺放違規(guī)物品等違規(guī)行為。北海市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心根據(jù)醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議規(guī)定，全額扣減該藥店違規(guī)醫(yī)保費用71847.05元，并向社會公布；解除定點零售藥店服務(wù)協(xié)議，解除時間自發(fā)文之日起，三年內(nèi)不再受理定點零售藥店申請。
2.醫(yī)護院誘導(dǎo)輕癥老人住院，被終止定點服務(wù)協(xié)議
經(jīng)欽州市欽南區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心調(diào)查，欽州福祿壽醫(yī)護院存在多項違規(guī)行為，包括誘導(dǎo)輕癥老人住院治病、過度檢查和過度醫(yī)療、套項目收費、虛記收費、擅自提取住院病人個人賬戶內(nèi)的錢支付醫(yī)療費用卻不詳告病人等。
欽南區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，終止了欽州福祿壽醫(yī)護院的定點服務(wù)協(xié)議，并向社會公布，同時拒付醫(yī)保違規(guī)費用388357.8元。該醫(yī)護院自終止定點服務(wù)協(xié)議之日起，兩年內(nèi)不得申請定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
3.鳳山中山醫(yī)院騙保被拒付違規(guī)費用54萬余元
經(jīng)河池市醫(yī)療保障局調(diào)查，鳳山中山醫(yī)院存在多項醫(yī)保違規(guī)行為，包括以免費接送、免費吃住誘導(dǎo)參保人住院治療，低指征住院，虛假住院，虛構(gòu)治療，過度治療等。
河池市醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對鳳山中山醫(yī)院欺詐騙保的行為進行全市通報批評，暫停該院服務(wù)協(xié)議90日，責令該院立即針對存在問題進行整改；拒付本次核查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用548087.55元。同時，將該院列為2020年度服務(wù)質(zhì)量考評不合格單位，按規(guī)定在2020年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考核后扣除相應(yīng)的質(zhì)量保證金。
4.參保人黃某某及其家屬謊報受傷原因騙保
經(jīng)南寧市橫縣醫(yī)保局、橫縣公安局調(diào)查，參保人黃某某于2018年8月與第三方發(fā)生交通事故并造成受傷，但卻以“騎車在路上跌傷全身多處疼痛、流血2小時余”為主訴到當?shù)啬翅t(yī)院住院治療；黃某某家屬以“騎電動車帶小孩買藥回家路上由于天黑路滑摔倒致全身多處嚴重受傷”為由，為黃某某申請醫(yī)保意外傷害補償，并于出院時在醫(yī)院通過直接結(jié)算的方式獲得醫(yī)保報銷。后黃某某又以“頜骨骨折術(shù)后1年半入院取除骨折內(nèi)固定裝置”為主訴到當?shù)啬翅t(yī)院治療，實際系此前發(fā)生交通事故的后續(xù)治療，并以“開電車從田地收工回家路上跌倒致嚴重受傷”為由，申請醫(yī)保意外傷害補償，于出院時在醫(yī)院通過直接結(jié)算的方式獲得醫(yī)保報銷。
橫縣醫(yī)保局根據(jù)我國社會保險法和刑法的有關(guān)規(guī)定，責令黃某某及其家屬退回醫(yī)�；�18147.40元，并按規(guī)定向橫縣公安局移送《涉嫌犯罪案件移送函》及案卷線索材料，同時抄送橫縣人民檢察院。
5.定點藥店為非定點藥店使用醫(yī)保結(jié)算
經(jīng)桂林市資源縣醫(yī)療保障局調(diào)查，資源縣仁安藥店和資源縣瓜里鄉(xiāng)仁翔藥店，分別存在違規(guī)為非定點服務(wù)機構(gòu)資源縣鼎豐藥店、資源縣仁康藥店使用醫(yī)保基金進行醫(yī)保結(jié)算的違規(guī)行為。
資源縣醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，終止了資源縣仁安藥店和資源縣瓜里鄉(xiāng)仁翔藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，兩年內(nèi)不與這兩家藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。同時，分別拒付上述兩家藥店違規(guī)醫(yī)�；�694元和16944.8元。
6.賀州廣濟骨科醫(yī)院誘導(dǎo)參保人住院
經(jīng)賀州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心調(diào)查，賀州廣濟骨科醫(yī)院存在誘導(dǎo)參保人員住院的違規(guī)行為。賀州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，暫停賀州廣濟骨科醫(yī)院服務(wù)協(xié)議3個月，責令該醫(yī)院將違規(guī)使用的醫(yī)保資金810625.20元清退至醫(yī)�；鹬付ㄙ~戶。
7.賀州榮順醫(yī)院串換醫(yī)療項目騙保
經(jīng)賀州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心調(diào)查，賀州榮順醫(yī)院存在串換醫(yī)療項目（比如將非醫(yī)保項目串換為醫(yī)保項目進行結(jié)算）、誘導(dǎo)參保人員住院等違規(guī)行為。賀州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，暫停賀州榮順醫(yī)院服務(wù)協(xié)議3個月，責令該醫(yī)院將違規(guī)使用的醫(yī)保資金1114607.24元清退至醫(yī)�；鹬付ㄙ~戶。
